Un número que debería ser un indicador para tomar decisiones relacionadas con la salud

Por The New York Times | Paula Span

Durante su visita anual, la médica le pregunta a su paciente si piensa seguir con las mamografías periódicas para detectar cáncer de mama y luego le recuerda que ya han pasado casi diez años desde su última colonoscopía.

La paciente tiene 76 años. Hmmm.

Solo la edad de la paciente podría ser un argumento para que no se haga más mamografías. El Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de Estados Unidos recomienda en su más reciente proyecto de directrices realizar mamografías de detección a las mujeres de 40 a 74 años, pero menciona que “las pruebas de las que disponemos no son suficientes para evaluar el equilibrio entre el daño y el beneficio de realizar mamografías a las mujeres de 75 años o más”.

Tratar de detectar cáncer colorrectal por medio de una colonoscopía o una prueba menos invasiva se vuelve igualmente cuestionable en edades avanzadas. Este grupo de trabajo otorga una calificación de C para las personas de 76 a 85 años, lo que significa que hay “al menos una certeza moderada de que la ventaja neta sea reducida”. Según las directrices, solo debe ofrecerse de modo selectivo.

¿Pero qué más se debe considerar con esta paciente hipotética? ¿Juega tenis dos veces a la semana? ¿Tiene alguna enfermedad cardiaca? ¿Sus padres llegaron bien hasta los 90 años? ¿Fuma?

Cualquiera de esos factores afecta su esperanza de vida, cosa que a su vez podría hacer que las pruebas futuras para detectar cáncer fueran inútiles, innecesarias o de hecho perjudiciales. Las mismas consideraciones se aplican a una serie de decisiones relacionadas con la salud en la vejez, entre ellas las que implican regímenes con medicamentos, cirugías, otros tratamientos y pruebas de diagnóstico.

“No tiene sentido marcar estos límites por la edad”, señaló Steven Woloshin, médico internista y director del Centro para la Medicina y los Medios en el Instituto Dartmouth. “La vida se limita por la edad y otros factores”.

Por lo tanto, algunas asociaciones médicas y grupos defensores de la salud poco a poco han comenzado a cambiar sus planteamientos y a basar sus recomendaciones acerca de las pruebas y los tratamientos en la esperanza de vida y no solo en la edad.

“La expectativa de vida nos brinda más información que únicamente la edad”, señaló Sei Lee, un geriatra de la Universidad de California, campus San Francisco. “Casi siempre conduce a una mejor toma de decisiones”. Pero, ¿cómo sabe cuánto tiempo vivirá esa mujer de 76 años? ¿Cómo alguien puede saberlo?

Alguien de 75 años tiene una esperanza de vida promedio de doce años. Pero cuando Eric Widera, un geriatra de la Universidad de California en San Francisco, analizó los datos del censo de 2019, encontró enormes variaciones.

Los datos muestran una probabilidad de que las personas menos saludables de 75 años, las cuales están dentro del diez por ciento más bajo, fallezcan en unos tres años. Las que estaban dentro del diez por ciento más alto probablemente vivan cerca de otros 20 años.

Todas estas predicciones se basan en promedios y no pueden determinar la expectativa de vida para cada individuo. Pero, así como los médicos de manera constante usan calculadoras de riesgo con el fin de decidir, por ejemplo, si prescribir medicamentos para prevenir la osteoporosis o las enfermedades cardiacas, los consumidores pueden usar herramientas en internet para obtener cálculos aproximados.

Por ejemplo, Woloshin y su difunta esposa junto con una compañera de investigación, Lisa Schwartz, ayudaron al Instituto Nacional del Cáncer a desarrollar la calculadora Conoce tus Probabilidades, que está disponible en internet desde 2015. Al principio, la calculadora recurría a la edad, el sexo y la raza (pero solo dos razas, blanca y negra, debido a la información limitada) para predecir las probabilidades de fallecer de alguna enfermedad específica común y las probabilidades de mortalidad general en un lapso de 5 a 20 años.

Hace poco, el instituto hizo ajustes a la calculadora y añadió el tabaquismo, un factor fundamental en la expectativa de vida y uno sobre el cual los usuarios tienen cierto control, a diferencia de los demás criterios.

“Las decisiones personales se ven motivadas por prioridades y temores, pero la información objetiva puede ayudar a orientar la toma de esas decisiones”, afirmó Barnett Kramer, un oncólogo que dirigió la División de Prevención del Cáncer en el instituto cuando este publicó la calculadora.

La denominó “un antídoto contra algunas de las campañas alarmistas que los pacientes ven todo el tiempo en la televisión” como cortesía de los fabricantes de medicamentos, las organizaciones médicas, los grupos de defensa y los informes alarmistas de los medios. “Cuanta más información puedan extraer de estos cuadros, estarán mejor preparados frente a las opciones de atención médica que no les brindan ayuda”, aseveró Kramer. Las pruebas innecesarias pueden dar pie a diagnósticos exagerados y tratamientos excesivos.

Varias instituciones y grupos de salud ofrecen calculadoras en internet para enfermedades específicas. El Colegio Estadounidense de Cardiología ofrece un “tasador de riesgo” para las enfermedades cardiovasculares. Una calculadora del Instituto Nacional del Cáncer evalúa el riesgo de desarrollar cáncer de mama, y el Memorial Sloan Kettering Cancer Center ofrece otra para el cáncer de pulmón.

No obstante, las calculadoras dedicadas a una sola enfermedad casi nunca comparan los riesgos con los de mortalidad por otras causas. “No nos brindan el contexto”, puntualizó Woloshin.

Tal vez la herramienta de internet más amplia para calcular la esperanza de vida de los adultos mayores sea ePrognosis, desarrollada por Widera, Lee y varios otros geriatras e investigadores en 2011. Destinada al uso de los profesionales de la salud, pero también disponible para los consumidores, esta herramienta ofrece cerca de dos docenas de escalas geriátricas validadas que calcula la mortalidad y la discapacidad.

Las calculadoras, algunas para los pacientes que viven solos y otras para los que están en asilos de ancianos u hospitales, incorporan mucha información sobre la historia clínica y la capacidad funcional actual de los pacientes. Prácticamente hay un instrumento que “compara el tiempo con los beneficios” que ilustra cuáles pruebas de diagnóstico e intervenciones pueden seguir siendo útiles para expectativas de vida específicas.

Pensemos en nuestra paciente hipotética de 76 años. Si es una persona sana que nunca ha fumado, no tiene problemas para realizar sus actividades cotidianas y puede, entre otras cosas, caminar 400 metros sin dificultad, una escala de mortalidad de ePrognosis muestra que su esperanza de vida extendida hace que la mamografía sea una opción razonable, sin importar la edad que digan las directrices.

“El riesgo de usar únicamente la edad como umbral implica que en ocasiones no les estemos dando los tratamientos necesarios” a los ancianos que están muy saludables, explicó Widera.

Por otra parte, si la paciente es exfumadora y tiene alguna enfermedad pulmonar, diabetes y una movilidad limitada, la calculadora indica que, aunque tal vez deba seguir tomando estatinas, puede dejar de realizarse los estudios para detectar el cáncer de mama.

La “mortalidad concurrente” (la posibilidad de que otra enfermedad le cause la muerte antes de la que se está queriendo detectar) significa que es probable que no viva el tiempo suficiente como para obtener algún beneficio. Sin embargo, los desarrolladores quieren que los pacientes hablen con sus proveedores de atención médica sobre las predicciones y les alerten acerca de tomar decisiones sin su participación.

“El propósito es que sirva como punto de partida” para tener un diálogo, comentó Woloshin. “Es posible tomar decisiones con mejor orientación, pero se requiere cierta ayuda”. La esperanza de vida interviene cada vez más en los cálculos sobre si son pertinentes las pruebas de diagnóstico y los tratamientos. (John P. Dessereau/The New York Times)