Por The New York Times | Ellen Barry
Esta semana, luego de más de una década de discusiones, la entidad psiquiátrica más importante en Estados Unidos añadió un trastorno nuevo a su manual de diagnósticos: el duelo prolongado.
La decisión marca un fin a un largo debate dentro del campo de la salud mental, y hace que los investigadores y médicos consideren el duelo intenso como un objetivo del tratamiento médico. Es significativo porque estamos en un momento en que muchos estadounidenses se sienten abrumados por la pérdida de un ser querido.
El nuevo diagnóstico, el trastorno de duelo prolongado, se pensó para describir a una porción estrecha de la población que está incapacitada, penando y especulando un año después de una pérdida, y es incapaz de volver a sus actividades anteriores.
Su inclusión en el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales significa que los médicos pueden ahora facturar a las compañías de seguros por tratar a las personas con esta enfermedad.
Es muy probable que surja un flujo de subvenciones dirigidas a la investigación de tratamientos para esta patología—la naltraxona, un medicamnto utilizado para tratar la adicción, está actualmente en fase de ensayo clínico para terapia de duelo— y ponga en marcha una carrera para que la Administración de Alimentos y Medicamentos apruebe fármacos.
Desde los años noventa, varios investigadores han dicho que las formas intensas de duelo deberían clasificarse como una enfermedad mental, pues estos afirman que la sociedad suele aceptar el sufrimiento de los afligidos como algo natural, por lo que no se les dirige a un tratamiento que pudiera ayudarlos.
Esperan que un diagnóstico ayude a los médicos a curar a la parte de la población que, a lo largo de la historia, se ha retraído en el aislamiento luego de una pérdida terrible.
“Eran los viudos y viudas que vistieron de negro el resto de su vida, que se apartaban del contacto social y vivían el resto de su vida en memoria del cónyuge que habían perdido”, explicó Paul Appelbaum, presidente del comité directivo que supervisa las revisiones de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. “Eran los padres que nunca lo superaron, y así hablábamos de ellos. En términos coloquiales diríamos que nunca superaron la muerte de su hijo”.
En todo este tiempo, los críticos de la idea han alegado enérgicamente contra la categorización del duelo como un trastorno mental, afirmando que dicha designación corre el riesgo de hacer patológico un aspecto fundamental de la experiencia humana. ‘We don’t worry about grief’ ‘No nos preocupamos por el duelo’
Los orígenes del nuevo diagnóstico pueden remontarse a los noventa, cuando Holly Prigerson, investigadora en salud pública psiquiátrica, estudiaba a un grupo de pacientes de edad avanzada para reunir datos sobre la eficacia de los tratamientos contra la depresión.
Se percató de algo extraño: en muchos casos, los pacientes respondían bien a los medicamentos antidepresivos, pero su duelo, cuando se medía con un inventario estándar de preguntas, no presentaba alteraciones y permanecía alto sin cambio alguno. Cuando le señaló esto a los psiquiatras del equipo, ellos mostraron poco interés.
“El duelo es normal”, recuerda que le dijeron. “Somos psiquiatras, no nos preocupamos por el duelo. Nos preocupamos por la depresión y la ansiedad”. Su respuesta: “Bueno, ¿cómo saben que eso no es un problema?”.
Prigerson se puso a reunir datos. Concluyó que muchos de los síntomas del duelo intenso, como “la nostalgia, la añoranza y el anhelo”, eran distintos de la depresión y predecían malos resultados, como la presión arterial alta y la ideación suicida.
Su investigación demostró que, para la mayoría de las personas, los síntomas del duelo alcanzan su punto máximo en los seis meses posteriores a la muerte. Un grupo de personas atípicas —calcula que es el 4 por ciento de los afligidos — se queda “atascado y miserable”, dice, y sigue con problemas de humor, funcionamiento y sueño a largo plazo.
“Ya no vas a tener otra alma gemela y estás desgastando tus días”, expresó.
En 2010, cuando la Asociación Americana de Psiquiatría propuso ampliar la definición de depresión para incluir a las personas en duelo, provocó una reacción violenta, reforzando una crítica más amplia de que los profesionales de la salud mental estaban sobrediagnosticando y sobremedicando a los pacientes.
“Hay que entender que los médicos quieren diagnósticos para poder categorizar a las personas que llegan a su consultorio y obtener una compensación”, opinó Jerome Wakefield, profesor de trabajo social en la Universidad de Nueva York. “Eso supone una presión enorme” sobre el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales.
No obstante, los investigadores siguieron trabajando en el duelo, viéndolo cada vez más como algo diferente a la depresión y más relacionado con los trastornos del estrés, parecido al trastorno de estrés postraumático. Entre ellos se encontraba M. Katherine Shear, profesora de psiquiatría de la Universidad de Columbia, que desarrolló un programa de psicoterapia de 16 semanas que se basa en gran medida en las técnicas de exposición utilizadas para las víctimas del trauma.
Para 2016, los datos de los ensayos clínicos demostraron que la terapia de Shear daba buenos resultados en los pacientes que sufrían un duelo intenso, y superaba a los antidepresivos y otras terapias contra la depresión. Esos resultados reforzaron el argumento de incluir el nuevo diagnóstico en el manual, dijo Appelbaum, presidente del comité encargado de las revisiones del manual.
En 2019, Appelbaum convocó a un grupo que incluía a Shear, de Columbia, y a Prigerson, ahora profesora del Weill Cornell Medical College, para consensuar unos criterios que distinguieran el duelo normal del trastorno.
La pregunta más delicada de todas era esta: ¿qué tanto podría considerarse prolongado?
Aunque ambos equipos sentían que podían identificar el trastorno en las personas seis meses después de la pérdida, la Asociación Americana de Psiquiatría “rogó e imploró” para que se definiera el trastorno en términos más conservadores —un año tras el fallecimiento— a fin de evitar una reacción negativa por parte del público, comentó Prigerson.
“Debo decir que fueron muy inteligentes al considerar la política al respecto”, dijo. La preocupación era que el público “se iba a indignar, porque todos sienten un poco de dolor, aunque sea por su abuela a los seis meses de fallecida, todavía la extrañan”, indicó. “Parece como si hicieras del amor una patología”.
Si se toma el año como el término, consideró, el criterio seguramente será aplicable para más o menos el 4 por ciento de las personas que han perdido a un ser querido.
El diagnóstico nuevo, publicado esta semana en la edición actualizada del manual, supone un gran avance para quienes llevan años sosteniendo que las personas con un duelo intenso necesitan un tratamiento adaptado. Un ciclo de dolor
Amy Cuzzola-Kern, de 54 años, dijo que el tratamiento de Shear la había ayudado a salir de un ciclo terrible.
Tres años antes, su hermano había fallecido inesperadamente de un infarto mientras dormía. Cuzzola-Kern se encontró reviviendo obsesivamente los días y las horas que precedieron a su muerte, preguntándose si debería haber notado que se encontraba mal o haberle insistido a ir a la sala de urgencias.
Ella se había retirado de la vida en sociedad y tenía problemas para dormir toda la noche. Aunque había empezado a tomar antidepresivos y había acudido a dos terapeutas, nada parecía funcionar.
“Estaba en un estado tal de protesta: no puede ser, esto es un sueño”, dijo. “Sentía que vivía en una realidad suspendida”.
Entró al programa de 16 sesiones de Shear, llamado terapia de trastorno de duelo prolongado. En las sesiones con un terapeuta, Cuzzola-Kern narraba su recuerdo del día en que se enteró de que su hermano había muerto, un proceso doloroso pero que la ayudó a eliminar el horror de la memoria. Al final, dijo, había aceptado el hecho de su muerte.
El diagnóstico, afirmó, solo importaba porque era la vía de acceso al tratamiento adecuado.
“¿Me siento avergonzada o apenada? ¿Me siento como una persona enferma? No. Solo necesitaba ayuda profesional”, declaró. Holly Prigerson, profesora de sociología en medicina, ha trabajado para incluir el duelo prolongado como un trastorno psiquiátrico clasificado y diagnosticable. (Hiroko Masuike/The New York Times) “No estoy en absoluto de acuerdo con que el duelo sea una enfermedad mental”, dice Joanne Cacciatore, profesora asociada de trabajo social en la Universidad Estatal de Arizona, que dirige la granja Selah Carefarm, un retiro para personas en duelo. (Adriana Zehbrauskas/The New York Times)