Somos 3,4 millones pero el sistema de salud tiene 4 millones de afiliados, ¿por qué?

Hoy supimos que, de acuerdo con el conteo que realizó el Instituto Nacional de Estadística (INE) para el Censo 2023, en Uruguay viven 3.444.263 personas. Se confirma, así, que la población uruguaya no alcanza los 3 millones y medio de habitantes.

Sin embargo, esta cifra no coincide con el dato que maneja el Ministerio de Salud Pública (MSP) sobre la cantidad de servicios de salud individuales que se brindan, que de acuerdo con el Registro Único de Cobertura de Asistencia Formal (Rucaf), ascienden a 3.917.229.

¿Cómo puede explicarse tal diferencia, de prácticamente medio millón?

Una primera explicación es que hay personas en Uruguay que tienen más de una cobertura sanitaria. Según el último informe de Cuentas Nacionales en Salud, de 2021, se trata de casi 250 mil personas.

“Es importante tener presente en el análisis que cada registro representa una cobertura en salud del sistema, por lo que existen más registros que personas en la base de datos, en tanto cada persona puede tener asociada más de una afiliación al mismo tiempo”, dice el documento al que accedió Montevideo Portal.

Y afirma: “Los 3.917.229 registros de la base del Rucaf a diciembre de 2021 corresponden a 3.642.187 personas, de las que 249.035, aproximadamente un 7% del total, cuentan con dos o más coberturas en salud”.

Este tema no es nuevo, pero la cifra viene en aumento. En 2019, según los datos del MSP, había 3.421.450 personas con una cobertura, 149.279 con dos, 4.469 con tres coberturas, y 47 con cuatro servicios de salud a la vez.

Pero, aun quitando el factor ‘doble cobertura’, las 3.642.187 personas con atención de salud en 2021 no coinciden con las 3.444.263 que contó el INE en 2023. ¿Puede haber disminuido tanto la población en solo dos años?

Las cifras dejan planteada la duda acerca del método ideal para medir población. ¿Es realmente fiable hacerlo a través de un censo? ¿Por qué no utilizar las bases del sistema de salud, o incluso las cifras de Identificación Civil (nacimientos, fallecimientos, egresos e ingresos), como hacen otros países para determinar con exactitud cuántos somos?

Por lo pronto, los números a la vista no cierran.

Pagar dos veces

El tema de la doble cobertura es un problema que existe desde el origen del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), que se creó en 2007, durante el primer gobierno del Frente Amplio.

Por un lado, están las 122.547 personas que, según los últimos datos, tienen atención de un seguro privado de salud. Año a año se ve que una pequeña parte de estos tiene doble cobertura porque tiene Fonasa y además paga aparte por la medicina privada. De todas formas, en ellos no hay una dilapidación de recursos del Estado porque es con financiación de particulares.

Donde sí hay malgasto de recursos públicos es en los casos donde el financiamiento de la doble cobertura proviene del Estado, porque se pagan dos cápitas a una misma persona. Y el grueso de estas situaciones está en la población militar y policial.

Un ejemplo: un efectivo militar cuya esposa tiene cobertura Fonasa por su empleo tiene derecho, por cónyuge, a recibir atención de una institución de asistencia médica colectiva (IAMC o mutualista). A su vez, ella tiene también cobertura en Sanidad Militar por ser esposa de un efectivo. Los hijos de ambos también tienen doble cobertura.

Con esta doble cobertura la persona queda habilitada a elegir usar determinados servicios en uno de los sistemas (podría ser la atención en policlínica) y recurrir a otros en ciertos casos en los que resulte más beneficioso por comodidades o precios (internación, medicamentos, etc.).

Esta situación, que podría también darse con un efectivo policial, ocurre principalmente en Montevideo y el área metropolitana. En el interior, los policías tienen cobertura de las mutualistas de Fepremi, y los militares se atienden en ASSE.

“Cuando hicimos la reforma nos pareció que no correspondía excluir a nadie del Fonasa porque es universal”, relató Daniel Olesker, exministro de Salud Pública y responsable del armado del SNIS en su momento. “Lo lógico hubiera sido que se expresara cuando uno acceda a Fonasa: que se avise que deja de recibir cobertura militar o policial”, agregó en diálogo con Montevideo Portal.

Una vez que quedó a la vista el gasto que se generaba —que ha ido creciendo, porque aumentó la doble cobertura—, se procuró cambiar el sistema.

“Lo intentamos varias veces sin éxito. Intentamos negociar que las coberturas no fueran dobles y que la prioridad fuera la cobertura Fonasa. Lo que pasa es que la lógica de la doble cobertura es usar de cada sistema lo que te da más beneficios. La resistencia es básicamente poblacional”, reconoció el dirigente frenteamplista.

Durante este período hubo intentos también, por lo que supo Montevideo Portal, que no reunieron consenso dentro de la coalición. La modificación debería hacerse por ley.