“Va a llevar todo 2021 que el impacto de la vacuna sea visible”, dice infectólogo Medina

Hace exactamente un año, Julio Medina (50) empezó a escuchar por primera vez del Sars Cov2. Vio que había empezado en un pueblito de China y que unos días después el virus se había expandido como un rumor bien urdido. Para tener las últimas novedades apeló al traductor de Google, porque las páginas en inglés no decían ni pío del mentado coronavirus. Para el 13 de marzo, cuando la pandemia llegó a Uruguay, Medina ya estaba preparado.

Hoy el director de la cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Udelar dice que Uruguay ha logrado dilatar lo más que pudo la primera ola, pero se vino con toda la furia y esto era previsible, dice. No le preocupa que Uruguay todavía no sepa qué vacunas comprará para su población. Sí que en 19 días sume 10.000 nuevos casos, que hace unos meses debían pasar varios días para contar un muerto y ahora contabilicemos siete por día.

Y alerta que la llegada de las vacunas no serán la panacea. Sólo comenzarán a solucionar el problema, pero distarán de cambiar la trayectoria de la epidemia. "En Uruguay vamos a tener que asumir que vamos a necesitar todo este año 2021 de autodisciplina para ayudar al control de la epidemia. Las vacunas no van a resolver inmediatamente el problema", dice el infectólogo.

-Supongo que la medicina siempre fue una vocación. ¿Pero por qué infectólogo?

-Me recibí de médico en 1996, y la primera especialidad que hice fue la de medicina intensiva. En terapia intensiva vi muchos pacientes con patologías infecciosas, lo único es que están críticos. Ahí empecé a evaluar la posibilidad de hacer un segundo posgrado, para completar la visión de la medicina crítica. Pero después me terminó gustando la infectología y terminé teniendo el título de infectólogo en el año 2004, y ya empecé la carrera docente hasta ahora. Desde el 2015 tengo el honor de ser grado 5 de la cátedra de Infectología.

-¿Qué era de su vida antes del 13 de marzo? ¿En qué andaba?

-Yo venía siguiendo el tema de la pandemia desde el 9 de enero. Empecé a dialogar con Silvia Guerra, que es epidemióloga y especialista en control de infecciones. Fue con la primera con la que empecé a intercambiar sobre el tema. Yo entraba a las páginas chinas, ponía el traductor de Google (había poca información en inglés) y después lo conversábamos en la cátedra con los docentes. Así que sobre el 20 de enero ya estábamos muy preocupados, porque la evidencia empezó a mostrar que había transmisión interhumana, ya estábamos frente a un riesgo de diseminación global, y eso ya era muy problemático.

El mismo 13 de marzo estábamos en una reunión anual de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas, y en la tarde nos enteramos que íbamos a tener el anuncio de los casos positivos. Así que ese día adelantamos la reunión, ya para prever cómo íbamos a afrontar ese tema en los próximos días. Y el 3 de marzo el Ministerio de Salud Pública (MSP) ya había llamado a algunos especialistas -neumólogos, epidemiólogos, intensivistas, infectólogos- para conformar un comité de crisis. Así que ya estábamos trabajando en este tema, antes del anuncio de los primeros casos.

-El 2 de enero usted tuiteó: "Tardamos 277 días en llegar a los 10.000 casos de Sars Cov2 y solo 19 días en sumar los otros 10.000", y agregó que esto es "preocupante". ¿Por qué pasó esto? ¿A qué atribuye esta escalada en los casos positivos?

-Es parte del comportamiento del virus. Era muy difícil pensar que Uruguay no fuera a tener ninguna ola. El éxito más grande del país fue dilatar esa ola todo lo que se pudo para adelante. Fue tiempo ganado y muchas vidas ganadas. Pero era muy difícil sostenerlo en el tiempo, porque la interacción humana había aumentado claramente. Después que el virus se disemina a nivel de la comunidad y empieza a transmitirse eficientemente, y empieza a tener en una curva de diseminación exponencial, es lo que ocurre. No nos llama la atención que eso haya pasado.

Ya en noviembre había algunos indicios de que el virus siempre nos podía alcanzar. Siempre nos podrá alcanzar a nivel individual, a nivel familiar, a nivel comunitario, a nivel social y a nivel país. Siempre va a tener la capacidad de alcanzarnos de alguna manera, y lo hizo. Las explicaciones son muchas, pero la verdad es que es un virus demasiado eficiente para transmitirse y los países no han podido evitar su diseminación eficiente y eficaz en la comunidad. Ya has visto cómo hay países que van por el segundo o tercer confinamiento.

-¿Y preocupa el 10% de positividad en los casos? Recuerdo meses atrás cuando se decía que debíamos preocuparnos si llegábamos al 10%. Usted me decía en julio que "lo ideal" según la OMS era estar debajo del 3% de positividad, ahora hemos llegado al 13% y promediamos el 10% en los últimos días...

-El porcentaje de positivos en los últimos siete días anda en el 10,1% o 10,2%. Y no es un porcentaje que nos ponga cómodos. Hay múltiples explicaciones para un lado y para el otro, pero claramente hay que bajar ese porcentaje. No pasa solo con aumentar y hacer más tests. Pasa por disminuir la cantidad de infectados, porque el rastreo y el testeo tiene un límite. De hecho, aún los países más poderosos, que han dedicado mucho dinero en esto, no pueden, pierden la posibilidad de seguirle el rastro al virus e identificar cada caso para poder poner en cuarentena o aislamiento a la gente. ¿Hay que bajarlo? Sí, sería un indicador bueno. Para eso hay que aumentar los tests, pero también hay que bajar la cantidad de infectados. No podemos seguir teniendo la cantidad de infectados que tenemos.

-¿Se perdió el famoso hilo epidemiológico?

-El nexo epidemiológico en el global, en el histórico, dice que en cuatro de cada 10 casos no se está encontrando el nexo epidemiológico. Habría que ver más recientemente cómo es ese porcentaje. Probablemente ande por ahí: en cuatro de cada 10 casos no podemos identificar un nexo epidemiológico. Pero eso es coherente con que tenemos una diseminación comunitaria, donde las personas están interactuando y no saben dónde pueden haberse infectado.

-¿Y se está testeando menos de lo deseable?

-¿Sabés cuándo vamos a tener datos de si estuvimos testeando demasiado mal? Si vemos en unas semanas una disociación entre lo esperable de ingresos a terapia intensiva con la cantidad de casos que se identificaron. Si tenemos más ingresos a terapia intensiva, porcentualmente, de lo que deberíamos tener en función de los casos que diagnosticamos, es porque estamos perdiendo casos. O estamos llegando demasiado tarde y no podemos hacer tratamientos precoces.


Foto: Javier Noceti - Montevideo Portal (archivo)

"Era muy difícil pensar que Uruguay no fuera a tener ninguna ola. El éxito más grande del país fue dilatar esa ola todo lo que se pudo para adelante. Fue tiempo ganado y muchas vidas ganadas. Pero era muy difícil sostenerlo en el tiempo"

Igual ahora tenemos una ventaja: el martes 5 el ministro (Daniel Salinas) anunciaba que vamos a tener pruebas rápidas de detección de antígenos, entonces vamos a tener tres pruebas diagnósticas para hacer diagnóstico de infección activa del virus: la detección por RT-PCR que es la más habitual, el LAMP (una amplificación isotérmica para identificación del virus), y las pruebas rápidas de detección de antígenos. Y eso puede darnos una ventaja sobre el manejo de la epidemia en nuestro país, así que hay que esperar, pero va a ser algo positivo.

-Cuando estábamos en 0,7% usted me decía que ese porcentaje evidenciaba una buena gestión de la pandemia. ¿Y ahora? ¿Ya no es una buena gestión de la pandemia?

-No es que ahora haya una mala gestión. Es la realidad la que estamos viendo. Es lo que sucede cuando tenemos el virus en una diseminación claramente ascendente en la comunidad. No es de extrañar que esto pase. De hecho, hay muchos reportes de agencias o países, que tienen cuantificados por colores y porcentajes, como una forma de ir mostrando el deterioro de la identificación precoz y certera de todos los casos posibles. Siempre perdemos casos, porque hay asintomáticos que uno no identifica. Pero cuanto más alto sea el porcentaje de positivos, más chance va teniendo uno de estar perdiendo casos que uno no está identificando y por lo tanto, se están transmitiendo en la comunidad. Es un círculo vicioso.

-¿Ha advertido un buen nivel de acatamiento al distanciamiento social y la mascarilla entre la gente?

-Más allá de la percepción individual, hay que ver los datos de movilidad que se están compartiendo en estos días. Hay un enlentecimiento en la velocidad en esa curva ascendente que veníamos teniendo; eso es bastante consistente con que de alguna forma las medidas que se tomaron en diciembre, más la mayor concientización de las personas, algún acatamiento mejorado, puede haber generado ese enlentecimiento de la curva. Y eso es algo bueno. Lo que pasa es que estamos con el lente nublado, y necesitamos más días para tener una mejor idea. La percepción es que mucha se cuidó, pero mucha gente no. Y eso probablemente determine un precio a pagar en las próximas semanas.

-El neurocirujano Fernando Martínez escribió el 5 de enero: "Desde el 1 de enero al 4 murieron 30 personas por Covid. El 1/1 había 74 camas de CTI ocupadas y hoy hay 72. Suponiendo que no hubo altas, en estos cuatro días ingresaron 28 personas a CTI por Covid. Esta parece la magnitud del problema hoy: peor que los ACV o accidentes de tránsito". ¿Comparte el diagnóstico?

-Yo tengo datos que me facilita la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva: del 7 al 31 de diciembre hubo 145 ingresos a la terapia intensiva, y en los primeros nueve meses, fueron 117. Claramente la cantidad de pacientes ingresando a terapia intensiva aumentó drásticamente en diciembre. Ahora, no todos los pacientes que fallecen lo hacen en la unidad de terapia intensiva. Hay fallecidos en la unidad de cuidados moderados... Cada vez que se reportan fallecidos por parte del Sinae, no quiere decir que todos ellos pasaron por terapia intensiva.

-Creo que él se refería a darle un mentís a esos que minimizan al Covid-19 diciendo que la letalidad de otras enfermedades es mucho mayor, pero se habla del coronavirus todo el tiempo...

-Está bien. Los datos globales nos dicen que en menos de un mes vamos a llegar a 100 millones de casos en el mundo. Recuerden que los primeros casos reportados a la OMS fueron el 31 de diciembre de 2019 por parte de China de algunas decenas de casos de neumonía. O sea, vamos a llegar a 100 millones de casos en menos de un mes. Y vamos a llegar a dos millones de muertos en dos semanas. ¡Son muchísimos fallecidos! Se ha discutido mucho la letalidad de este virus (que si es baja, que si es alta), pero lo que hay que entender es que si tenemos mucho volumen de casos, vamos a tener muchos fallecidos.


Foto: Javier Noceti - Montevideo Portal (archivo)

"Lo que pasa es que estamos con el lente nublado, y necesitamos más días para tener una mejor idea. La percepción es que mucha se cuidó, pero mucha gente no. Y eso probablemente determine un precio a pagar en las próximas semanas"

Al principio teníamos algunas decenas, algunos cientos, pero si uno suma 10.000 casos en 19 días, y ahora vamos en camino de sumar otros 10.000 en otros 19 días o menos, cada vez que uno suma 10.000 casos está teniendo 100 fallecidos entre esos nuevos casos, porque si la letalidad es 1%, cada 10.000 casos hay 100 fallecidos. Tiene 100 fallecidos y tiene entre 120 y 150 ingresos a terapia intensiva, y 450 ingresos a sala de moderados. Cuanto más volumen de pacientes hay, vamos a tener más fallecidos. Entonces pasa lo que dice el colega: en poco tiempo, empezamos a acumular fallecidos. Hoy tenemos un promedio de entre seis y siete fallecidos por día. ¿Te acordás cuando teníamos un fallecido cada varios días? Bueno, ahora tenemos seis o siete diarios.

-Según la doctora Ana Bernengo, de la Unión Médica de Maldonado, el 86% de las personas que llegan con Covid-19 al CTI fallece. Es un porcentaje altísimo...

-Eso es parte de la verdad. Es el 85 u 86% de los pacientes que ingresan a terapia intensiva y son intubados y ventilados invasivamente. De ese subgrupo, fallece el 85%. Pero si uno mira la totalidad de los pacientes ingresados a terapia intensiva, la letalidad anda en el 45%, aproximadamente. El último recurso es hacer una intubación orotraqueal del paciente, por una sonda orotraqueal, y conectarlo a un respirador, es una asistencia respiratoria mecánica invasiva... Ahí sí, la letalidad de esos pacientes es muy alta.

-¿Cuál es el índice de letalidad del virus en el país, considerando el contexto continental?

-En Uruguay el índice de letalidad es del 1%. En Argentina es de 2,7%, Chile 2,7%, Brasil 2,5%, y hay países que se despegan más: Ecuador 6,6%, Bolivia 5,7%... O sea, hay países que rondan entre el 2 y el 3%, nosotros estamos en 1% y hay países que rondan el 5 o 6% de letalidad. Esta letalidad de Uruguay es probable que sea un poquito más alta porque tenemos un volumen grande de pacientes que todavía no han hecho la evolución de la enfermedad hasta llegar al desenlace final. Pero igual nuestra letalidad es baja. Y si uno compara la cantidad de fallecidos por millón en la región, nosotros tenemos cerca de 60 muertos por millón de habitantes, Argentina tiene 955 fallecidos por millón de habitantes, Chile tiene 871 y Brasil 917.

Claramente, en nuestro país, en la evaluación de la variable más dura que tenemos, que es la muerte de pacientes, Uruguay ha transitado hasta ahora la epidemia de una forma mucho mejor. Igual estamos teniendo muchos fallecidos ahora, y hay que trabajar para bajar eso.

-Ahora, más allá de la cantidad de las camas, debe haber médicos para atender a esos pacientes y es una población muy vulnerable al virus. ¿Falta personal en la salud?

-Hay un comité de crisis del MSP (un comité de crisis de recursos humanos) que está liderado por el Dr. Víctor Píriz, quien tiene mucha experiencia porque ha estado trabajado 15 años en Médicos Sin Fronteras. Él tiene experiencia en el manejo del personal en situaciones de crisis. Él es el que lidera el comité de crisis de recursos humanos donde participa la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva y el SMU; han trabajado en un documento, y ahora están trabajado en un segundo documento, analizando la realidad actual. Están planteando diferentes escenarios para responder a la falta de recursos humanos. Es algo que se está tratando de prever.

Al día de hoy no faltan recursos humanos. Todos los pacientes en este país que requieran cuidados críticos o cuidados especiales, los tienen. No es un problema al día de hoy, pero como este virus siempre está por delante, más cuando se tiene una diseminación como la de ahora, hay que prever situaciones para las semanas o meses que vienen.

-¿Hay riesgo real de que se sature o colapse el sistema sanitario?

-Ahora no, porque, a ver... Es algo que se ha constatado a nivel de muchísimos países. Es una situación a la que eventualmente se puede llegar y muchos países ya han llegado. Lo que está tratando de hacer Uruguay es leer la evolución de la epidemia desde múltiples ángulos para, antes que suceda eso, tratar de anticiparse. ¿Cómo? Bueno, disminuyendo la cantidad de infectados que hay y la velocidad con que se está infectando la gente. Y para eso hay distintas herramientas. Yo espero que Uruguay nunca tenga el sistema saturado. ¿Es un riesgo? Sí, claro, puede ocurrir.

-Hace algunas semanas usted dijo que ya hay una circulación comunitaria del virus, que hay demasiados brotes que no tienen conexión entre sí. ¿Qué significa esto?

-Yo comentaba meses atrás, también en Montevideo Portal, que el mejor escenario era el de casos donde la mayor parte de los casos estuvieran explicados por brotes. Y así sucedió durante mucho tiempo en el país. El siguiente escenario es la diseminación comunitaria del virus, donde claramente es más intensa en Montevideo y en Rivera, que es lo que nos preocupa más. Era previsible que esto pasara a medida que las personas interactuaran cada vez más.


Foto: Javier Noceti - Montevideo Portal (archivo)

"Ahora vamos en camino de sumar otros 10.000 casos en otros 19 días o menos. Cada vez que uno suma 10.000 casos está teniendo 100 fallecidos entre esos nuevos casos, porque si la letalidad es 1%, cada 10.000 casos hay 100 fallecidos"

Hubo un grupo de personas que hizo un gran esfuerzo, la mayoría de las personas hizo un gran esfuerzo, pero no todo el mundo se mantuvo autodisciplinado e interactuando en burbujas sociales. Eso no ocurrió en forma mantenida y sostenida en el tiempo. Así que era previsible que en algún momento la diseminación comunitaria fuera una etapa que tuviera que transitar el país.

-¿Se pudo haber evitado si se permitía menor movilidad, si se abría un poco menos la perilla económica?

-Lo que pasa es que esto es una carrera muy larga. Imaginate que vamos a estar todo el 2021 también corriendo esta carrera, entonces entre la salud pública, lo social, lo cultural, lo económico, lo financiero, todas esas variables que las pandemias ponen en jaque, hay que encontrar un equilibrio para poder transitar a lo largo de un buen tiempo... porque no es algo de dos meses y se termina. Es una carrera que siempre fue de años. Todo el 2021 vamos a estar igual. Entonces, si tú en algún momento cierras demasiado una de las perillas, logras un efecto, pero luego tendrás otra vez la misma situación.

Yo comentaba en un editorial de la Revista Médica del Uruguay, que se publicó en abril del 2020: decía que la realidad nos iba a llevar a ir modulando esa curva. Íbamos a tener una primera ola, tenemos que intentar controlarla y ponerla en un marco de seguridad lo antes posible, pero es posible que pasados varios meses, volvamos a tener otra ola más. Eso es posible que pueda pasar.

-¿Cuál fue el brote que disparó el descalabro, cuando "el partido parecía controlado", para hablar en términos futbolísticos como lo hace el científico Radi?

-Es muy difícil identificarlo de esa manera, porque es multifactorial. Y es parte de la historia de este virus. Es un virus muy eficiente, y se aprovecha de la interacción humana. No hay forma de escaparse a eso. Hubo muchas actividades multitudinarias... Probablemente, ayudaron algunas movilizaciones y congregaciones grandes de personas. Y hay otra cosa: la disminución de la percepción del riesgo. Hay veces que las cosas no solo hay que mirarlas por la cantidad de casos secundarios que pueden generar, sino por el mensaje que llevan a buena parte de la sociedad. Y ese mensaje fue el de una preocupante disminución de la percepción del riesgo.

No solo son números, no solo son curvas, hay componentes sociales, psicológicos, culturales, que son difíciles de cuantificar. Pero claramente, congregaciones grandes de personas transmiten un mensaje de baja percepción del riesgo.

-Tener plan de vacunación, pero no tener las vacunas, ¿es como tener la mesa tendida y no tener qué comer?

-Qué buena analogía, no lo había pensado así... (Piensa) Esta carrera es larga... Uruguay tiene dos o tres ventajas. Nuestra sociedad y nuestra cultura, la cultura de vacunación que tiene el país, y una experiencia muy exitosa de vacunación contra gripe en el año 2020, que fue súper importante y duplicó la cantidad de dosis histórica. Y se llevó adelante eso en el medio de una epidemia. Entonces, esas son fortalezas.


Foto aportada por el entrevistado

"El escenario actual es la diseminación comunitaria del virus, donde claramente es más intensa en Montevideo y en Rivera, que es lo que nos preocupa más. Era previsible que esto pasara a medida que las personas interactuaran cada vez más".

Lo más importante no es quien empieza a correr primero. Lo más importante es quien llega al final con una campaña de vacunación exitosa. No se trata solo de la protección individual que logro yo cuando ponga el brazo y me den la vacuna. Pasa por la protección de la comunidad entera. Eso va a llegar no solo a la comunidad de grupo, sino que nos va a proteger como sociedad. Entonces, para que eso suceda las personas necesitan confiar en la vacuna. Mejor dicho: en las vacunas, y en la campaña de vacunación que se le plantee a la sociedad. No visualizo que al final de esta carrera Uruguay no termine una carrera de vacunación exitosa.

-Pero a lo que voy: ¿Uruguay está atrasado en cuanto a las vacunas? ¿Ya deberían estar compradas o en camino?

-No, yo no diría eso. El martes se presentó el informe de vacunación del MSP, con la Udelar y con el GACH. Yo soy parte de esa comisión. Somos muchos trabajando desde hace muchos meses. El tema es que no había evidencia sólida hasta hace muy poco. Hay muy pocas vacunas que han terminado la fase 3 y que han empezado a ser validadas por la OMS, o por la FDA (estadounidense) o por la EMA europea. Faltaba evidencia de calidad para poder identificar las vacunas.

También hay que entender que hay naciones que han sufrido muchísimo... No es lo que nos ha pasado a nosotros. Hay naciones que han perdido muchísimos ciudadanos, han sufrido demasiado a esta altura. Y por tanto, están desesperados por vacunar a su población. No es lo mismo lo que nos ha pasado a nosotros que lo que le pasó a varios países de las Américas, o lo que le pasó a países europeos o a Estados Unidos. No es nuestra situación.

-¿Cuánto resuelve el problema la llegada de una vacuna?

-La vacunación va a demorar meses en cambiar la trayectoria de la pandemia. Las vacunas no van a resolver la trayectoria que está teniendo la pandemia a nivel global, en estos meses. Va a llevar todo el 2021 que ese impacto sea visible. Probablemente haya países que noten la diferencia muy tempranamente, como Israel que al día de hoy tiene el 16% de su población con la primera dosis de la vacuna administrada.

En Uruguay vamos a tener que asumir que vamos a necesitar todo este año 2021 de autodisciplina para ayudar al control de la epidemia. Las vacunas no van a resolver inmediatamente el problema.

-Estamos haciendo esta entrevista miércoles 6 a la mañana, y se prevé una conferencia con anuncio de medidas por parte del gobierno. ¿Qué espera? ¿El gobierno debería flexibilizar alguna medida como abrir las fronteras, mantenerse estas medidas o endurecerse las actuales?

-Voy a hablar a nivel personal. Lo razonable que uno está viendo es que las medidas ayudaron a enlentecer la velocidad con la que venía la epidemia en nuestro país. No tenemos todos los datos, como te decía más temprano, tenemos el lente empañado y no vemos exactamente todo. Ahora, los números que tenemos no nos ponen en una zona cómoda. No podemos sumar 10.000 casos cada 18 o 19 días, porque es a la larga ponerle mucha presión al sistema de salud y a un riesgo de diseminación mucho más rápida en algunos momentos.


Foto aportada por el entrevistado

"Las vacunas no van a resolver la trayectoria que está teniendo la pandemia a nivel global, en estos meses. Va a llevar todo el 2021 que ese impacto sea visible. Vamos a necesitar todo este año 2021 de autodisciplina para ayudar al control de la epidemia"

Lo que pienso es que las medidas no se deberían flexibilizar, y probablemente para algunos lugares haya que intensificar las medidas ya instauradas, para poder disminuir esa cantidad de casos que estamos teniendo acumulados, de forma mantenida en el tiempo. Todo lo que sea comprar tiempo es bueno, porque mientras vas comprando tiempo, estás salvando vidas.

-¿Es feliz la gestión de la pandemia en Uruguay?

-La percepción individual de los ciudadanos es muy diferente. Es muy complicado tomar medidas, porque que las medidas sean necesarias, suficientes y a la vez, oportunas, es todo un desafío. Siempre habrá posiciones distintas respecto a si se hizo lo necesario, lo suficiente y lo oportuno. Pero al final, Uruguay ha transitado hasta ahora la pandemia de una forma mucho más light que la mayor parte del planeta. Y eso hay que reconocerlo, no solo para quienes gestionan, sino para las propias personas, que también han hecho su trabajo.

La política sanitaria tiene muchas etapas. Se ha hecho promoción, se ha hecho prevención, se ha hecho tratamiento, diagnóstico, y ahora, a medida que vamos sumando muchos miles y miles de casos, también habrá que trabajar en la rehabilitación porque hay muchos pacientes que quedan con Covid de largo plazo, con sintomatología por meses. Así que habrá que hacer una readaptación de las personas que quedan afectadas por el Covid, que es una etapa que no hemos vivido todavía en Uruguay. Hasta ahora se ha gestionado bien, por todos. La gestión ha sido exitosa, basta mirar los números para darse cuenta. No solo en salud, sino económicos y de impacto en todos esos niveles. Uruguay tiene una población menos resiliente como país que otros países que están acostumbrados a desastres naturales, a guerras... Los uruguayos no tenemos esas experiencias complejas, entonces nos cae esta epidemia, la estamos sufriendo, pero la verdad que la estamos pasando mejor que la mayor parte de los países del mundo. Igual quedan meses muy duros todavía.