Inmunólogo Álvaro Díaz sobre las vacunas: “Va a ser mayor el beneficio que el riesgo”

La vacunación contra el coronavirus avanza en el mundo y a partir del 1 de marzo comienza el plan de vacunación en Uruguay. En diálogo con Montevideo Portal, Álvaro Díaz, inmunólogo, docente e investigador de la Facultad de Química, conversó sobre las características de estas vacunas, sus beneficios para la población y la dificultad de alcanzar la inmunidad de rebaño.

Montevideo Portal: ¿Cuáles son las particularidades del desarrollo de las vacunas contra la COVID-19?

Álvaro Díaz: Estas vacunas se desarrollaron muy rápido en comparación con lo histórico. Eso no quiere decir que se hayan salteado los pasos necesarios para asegurar la seguridad. El desarrollo de vacunas fue rápido en parte por una razón económica. Lo normal es que muchos medicamentos, en general, y en particular las vacunas, fracasen a mitad de camino. Esto lleva a que la industria farmacéutica normalmente deba evaluar sus desarrollos en varias etapas; el medicamento en sí en cada etapa, y además el mercado, los competidores, y si la enfermedad sigue siendo importante o se redujo. En este caso en particular, todo el proceso comprimió: las fases preclínica, las fases clínicas 1, 2 y 3, y la manufactura quedaron parcialmente superpuestas entre sí.

MP: ¿Qué permitió que este proceso se haga en menos de un año?

AD: Esto fue posible porque hubo gobiernos y entidades internacionales que inyectaron dinero en las farmacéuticas, y además por éstas tenían una expectativa mayor de hacer dinero. En particular, la empresa que llegara primera o segunda con las vacunas nuevas iba a hacer mucho dinero. Además del aspecto económico, había cierto nivel de preparación para pandemias a partir de amenazas de pandemias que no se concretaron como el primer SARS-CoV - que quedó en Asia - o el ébola - que quedó en África -, así como la gripe H1N1. Varias entidades, como la Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) o la alianza GAVI, recolectaron y pusieron a disposición dinero para preparar al mundo para pandemias. Parte de este dinero se usó para el desarrollo de tecnologías de vacunas genéticas.

Para explicar el significado de los anterior tenemos que decir que trabajar con bacterias o virus, o con proteínas derivadas de bacterias o virus, lleva un determinado trabajo y tiempo. En cambio, trabajar con pedacitos de información genética, ADN o ARN, derivados de cualquier organismo o virus, hoy es trivial y rápido. Es parecido a trabajar con información digital. Igual que la gente hoy programa muy rápido, también trabaja rápidamente con información genética, que es de una naturaleza digital. Hoy se sintetiza ADN o ARN con determinada información genética muy rápido. Entonces, sobre una estructura que ya se tenía, se "pega" determinada información genética, y se tiene una vacuna para ensayar clínicamente. Eso permitió tener vacunas de ARN mensajero rápidamente, como la de Pfizer o la de Moderna. Pero también aceleró mucho el desarrollo de vacunas como las de AstraZeneca, Johnson y Johnson y Sputnik V, basadas en los llamados vectores adenovirales, que también son de naturaleza genética. Entonces, el aspecto económico y técnico de la biología molecular hicieron que esto fuera muy rápido. De todos modos, no todas las vacunas aprobadas en este momento son genéticas: las vacuna de Sinovac, Sinopharm y Novavax no lo son.

MP: ¿Hay información suficiente sobre las distintas vacunas?

AD: En Uruguay no somos los conejillos de indias del mundo; no es que nos van a enviar algo que no está probado. En realidad, se podría decir que estamos en la cola; claro, esto depende de con quién nos comparemos, pero estamos bastante atrasados con respecto a otros países de la región, que ya están vacunando. Ya se han dado un par de centenas de millones de dosis en el mundo de las vacunas de Pfizer, Moderna, AstraZeneca, Sputnik, Sinopharm y Sinovac, tomadas en su conjunto. Ya hay mucha información en el mundo. Para las vacunas más nuevas, de ARN mensajero, que podrían generar más preocupación, no se han visto efectos adversos evidentes. En Estados Unidos, se cuantificó un caso en 100 mil, más o menos, de reacciones alérgicas serias por la vacuna de Pfizer; esto es algo que pasa con muchos otros medicamentos. Con respecto a la vacuna de Sinovac, sabemos algo menos en cuanto a número de dosis que se han dado en el mundo y resultados, más allá de que en Chile se está usando; pero, contrariamente a los casos de Pfizer y AstraZeneca, la tecnología de la vacuna de Sinovac es muy conocida. Es exactamente la misma tecnología de la vacuna de la hepatitis A, y la que se viene usando hace décadas en vacunación. Es una tecnología muy convencional.

MP: ¿Qué se sabe sobre los posibles efectos adversos?

AD: Los efectos adversos a largo plazo no están en la historia de la vacunación; los efectos adversos generalmente se ven a los pocos días. Por prudencia, en los ensayos clínicos se espera aproximadamente un mes, y en este caso se esperaron dos meses. No hay antecedentes de efectos adversos a largo plazo. Desde el punto de vista de los efectos negativos leves o moderados, las vacunas con mayor eficacia (Pfizer y AstraZeneca) son más "molestas" que la de Sinovac. Son vacunas que probablemente generen una respuesta del sistema inmunitario más fuerte, y entonces, una proporción importante de la gente tiene molestias en las primeras 24 o 48 horas. Estas molestias pueden ser fatiga, fiebre, dolor muscular - es como tener una infección leve. La vacuna de Sinovac parece ser menos "reactogénica", que se dice, es decir generar reacciones más leves: algunas personas pueden tener dolor de cabeza, o dolor en el lugar del pinchazo.

MP: ¿Es mayor el beneficio que el riesgo?

AD: Va a ser mayor el beneficio que el riesgo. La historia de las vacunas es de una relación costo-beneficio muy favorable al beneficio. En este contexto, la relación va a ser favorable al beneficio, pero eso por supuesto requiere hablar de la eficacia de las vacunas.

MP: ¿Qué se sabe de la eficacia de estas vacunas?

AD: Se han difundido cifras de eficacia diferentes para las vacunas. Para la de Pfizer se estableció una eficacia de 95% y los datos de los israelíes, que han vacunado con la de Pfizer, apoyan ese resultado. Para la vacuna de AstraZeneca, se han difundido diferentes números; eso ha sido confuso. El número seguramente más confiable ha sido de 82%, que es a lo que tiende la eficacia cuando separan en el tiempo las dos dosis. El tiempo de separación que parece ser óptimo es largo: de unas 12 semanas. Por otra parte, la vacuna de Sinovac tiene una eficacia de 50%. Estos números está bien conocerlos, pero la gente puede engañarse, debido a que los ensayos clínicos en que se obtuvieron son diferentes. Son medidas hechas en diferentes contextos, sobre diferentes poblaciones, por lo cual pueden no ser comparables.

MP: ¿Qué se mide en esos ensayos clínicos?

AD: Lo que se mide en los ensayos clínicos en la práctica es prevención de la infección sintomática. La infección asintomática es muy difícil de medir, ya que habría que hacerle un hisopado y diagnóstico por PCR cada semana a los miles de participantes del ensayo. La infección severa, que lleva hospitalización, quizás es lo más importante de mirar, pero como hay relativamente pocos casos, terminas con números que estadísticamente dicen poco. En general, si bien se dan los números de la eficacia contra infecciones severas, se considera que estos tienen más margen de error, y por lo tanto no son los que más se publicitan. Los números de eficacia que se han publicitado (95% para Pfizer, 50 % para Sinovac, etc) refieren a la eficacia contra infección sintomática de cualquier gravedad. Sin embargo, la gran mayoría de los casos que están contabilizando son presentan síntomas leves: pérdida de olfato, fiebre baja, dolor de cabeza. Si uno mira los números de eficacia contra enfermedad moderada y severa (muerte incluida), estos números sugieren eficacias superiores a las publicitadas eficacias contra la enfermedad en general - y esto vale para todas las vacunas contra COVID-19 ensayadas hasta el momento. Es más, todos los datos de la historia de la inmunología de la vacunación dicen que es mucho más fácil prevenir infecciones severas que infecciones sintomáticas leves y asintomáticas. Eso tiene una lógica biológica, ya que en el COVID severo, el virus alcanza los pulmones, donde es más fácil generar respuestas inmunitarias por vacunación (intramuscular) que en las vías respiratorias altas, que es donde se aloja este virus en las infecciones leves.

MP: ¿Es posible lograr a mediano plazo la llamada "inmunidad de rebaño"?

AD: Nadie sabe cuándo o si se va a llegar a la inmunidad de rebaño. Es difícil llegar por una serie de razones. Una es que esto es de todo el planeta, y la inequidad en el acceso a las vacunas es gigantesca. Puedes vacunar a todo el mundo en un país, pero si en otros no vacunan a nadie, la pandemia va a seguir circulando. Por otro lado, para esa inmunidad de rebaño se necesita bloquear la capacidad de transmisión del virus. Esto, en forma similar a la capacidad de bloquear las enfermedades leves y sintomáticas, es relativamente difícil para las vacunas. Después hay otros aspectos, como la renuencia a la vacunación. Si tienes un porcentaje de la población que no se quiere vacunar, esto hace las cosas difíciles. También está el tema de las variantes del virus. Las condiciones están dadas en el mundo para que se generen variantes, porque hay una circulación masiva del virus en todo el planeta. La inmunidad de rebaño, en la cual el virus deja de circular, aparentemente no se va a lograr este año ni el que viene, y quizás no se logre. De todos modos, aunque no llegues a la inmunidad de rebaño total, llegas a una inmunidad parcial: aunque no sea algo de blanco y negro, la vacunación va a bajar la circulación del virus igualmente. Cuando a esa inmunidad de grupo parcial se le suma el distanciamiento físico, se baja muchísimo la circulación del virus.

MP: ¿Cómo se puede actuar ante estas variantes nuevas del virus?

AD: Nada de esto es blanco o negro. Son cosas de grado: hay una lucha, donde cuánto más gente vacunemos vamos a estar mejor, cuánto más eficaces sean las vacunas contra las nuevas variantes vamos a estar mejor, pero a su vez, cuánto más se difundan nuevas variantes vamos a estar un poco peor. Podríamos terminar en una situación similar a la que pasa con la influenza, donde se vacuna todos los años y se protege a la gente de más riesgo. Se reduce la circulación del virus con la vacunación, pero no totalmente. Las vacunas genéticas pueden actualizarse rápido en el contexto en que salen variantes nuevas del virus. Lo más probable es que las vacunas tengan que ser actualizadas para nuevas variantes del virus, y quizás nos tengamos que vacunar cada dos años, por ejemplo. Eso va a depender de en qué grado surjan nuevas variantes del virus significativamente diferentes del punto de vista inmunológico: cuanto más circula el virus, hay más probabilidad de que surjan estas nuevas variantes.