Siempre se dijo que el SARS-CoV-2 pasaría, después de varias olas más o menos intensas, y luego de la adquisición de inmunidad en la población, a un estado de endemia. Tres años después de los primeros casos, y a casi un año de que se decretara el fin de la emergencia sanitaria, ¿podemos darle la bienvenida a esa etapa?

La respuesta es: todavía no. ¿Pero por qué?

Para determinar la situación epidemiológica actual de la epidemia en Uruguay hay que mirar necesariamente el panorama mundial y regional. A nivel local, a su vez, se deben evaluar varios parámetros, dice la epidemióloga y pediatra Mónica Pujadas, que desde 2021 preside la Sociedad Uruguaya de Pediatría y que integró la comisión asesora del Ministerio de Salud Pública en vacunación. Enumera: “La evolución de la curva epidémica [los casos de covid] general y según edades; la presentación de esos casos en cuanto a la severidad (requerimiento de hospitalización, en sala o en CTI); la mortalidad y letalidad global y su distribución según grupos etarios; las complicaciones que trae como consecuencia la enfermedad, en especial el llamado ‘covid prolongado’”.

Pero también es preciso tener en cuenta los resultados de la vigilancia genómica y el análisis de las variantes predominantes, así como la aparición de nuevas variantes y subvariantes, apunta Pujadas. Y la capacidad de respuesta del sistema de salud, es decir, qué tan exigido está en sus distintos niveles de atención por los casos de covid-19.

Además, para analizar si el virus ya es endémico hay que observar más allá de la salud y ver, por ejemplo, qué tanto interfiere en la actividad laboral y social del país. Y una consideración no menor, acota Pujadas, es el análisis sociológico del estado de la población y su sentimiento en relación con el covid. “Porque si bien en epidemiología hay parámetros definidos para diagnosticar el curso de una pandemia y cuándo se termina, en el caso del covid, como nunca antes, se continúa viviendo con incertidumbre el devenir de la situación mundial, aun cuando el termómetro marca un claro descenso de la incidencia global”, explica la especialista.

Y agrega otro elemento que contempla la salud a nivel “global”: el análisis debe incluir también una mirada sobre la “parapandemia”, es decir, “las consecuencias que acarreó la situación de pandemia y las medidas que debieron tomarse para enfrentarla”. Empecemos.

Foto: Javier Noceti / Montevideo Portal

Covid en el mundo

La incidencia global del covid-19 viene en descenso. De acuerdo con el último reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), del 8 de marzo, los casos bajaron un 58% en los últimos 28 días con respecto a los 28 precedentes. A su vez, hubo una reducción de 65% de los fallecimientos. Hasta el momento se han notificado más de 759 millones de casos y más de 6,8 millones de fallecimientos en todo el mundo.

En enero de este año, un comité de expertos de la OMS concluyó que la pandemia podría estar cerca de un punto de inflexión, básicamente asociado a que un nivel más alto de inmunidad ha permitido disminuir las muertes relacionadas con el virus. Sin embargo, se considera que el covid-19 aún puede tener un impacto significativo en la salud pública. ¿Por qué? Dice Pujadas: “Porque aún puede atribuírsele un número elevado de muertes en comparación con otras infecciones respiratorias, porque aún es muy irregular la disponibilidad y la aceptación de las vacunas y los refuerzos, y porque continúa habiendo incertidumbre asociada con la posibilidad de variantes de preocupación de SARS-CoV-2 emergentes”.

Según el director general de la OMS, Tedros Ghebreyesus, pese a encontrarnos en una posición mucho mejor, en las últimas ocho semanas fallecieron al menos 170.000 personas en todo el mundo en relación con el coronavirus. Para Ghebreyesus, es clave que todos los grupos de riesgo estén completamente vacunados, que haya disponibilidad de test diagnósticos y medicamentos antivirales, y que se combata la “desinformación” sobre la pandemia.

En este marco, Pujadas señala que el hecho de que se haya superado el brote de contagios recientemente en China “sin repercusión significativa”, y que “variantes amenazantes como la XBB.1.5 (más conocida como kraken) no estresara significativamente los sistemas sanitarios”, lleva a varios expertos en el mundo a pensar que “pronto se podría declarar el fin de la pandemia”.

Covid en Uruguay: ¿ya fue?

En Uruguay, según el último comunicado del MSP (que llega al 25 de febrero, porque dejó de informarse semanalmente), se confirmaron en la semana del 19 al 25 de febrero 258 casos y, al cierre del reporte había 500 casos activos. No hubo fallecidos en esos días —hace varias semanas que no hay— y los pacientes con covid en CTI representaron apenas 0,8% de la ocupación total de camas.

El panorama es auspicioso, teniendo en cuenta que en los peores momentos llegó a haber 13.588 casos diarios (enero de 2022) y 79 muertes (abril de 2021). Para ponerlo en perspectiva, el director de la cátedra de Enfermedades Infecciosas de Udelar, Julio Medina, que formó parte del Grupo Asesor Científico Honorario (GACH), propone observar las cifras de fallecimientos desde el comienzo. El primer año (del 13 de marzo de 2020 al 13 de marzo de 2021) se documentaron 698 muertos en Uruguay. El segundo año, 6.397 (murió el 84% del total de los tres años). Y en el tercer año, que se cumple hoy, se acumularon 522 fallecimientos. “El covid-19 ya no genera un trastorno en la sociedad ni pone en riesgo la asistencia de los enfermos”, concluye Medina.

Foto: Diego Lafalche / FocoUy

Pujadas, desde la epidemiología, señala la “contundente evidencia” que muestra la inflexión de la curva epidémica a partir de la vacunación. “Sin dudas fue y sigue siendo la principal herramienta para el control de la pandemia”, afirma. Ese punto de inflexión coincidió con el momento en que se alcanzó 64% de cobertura para la primera dosis y 36% para la segunda. Así, con el ingreso de la variante Omicron a fines de 2021, y pese al elevado número de casos, “la inmensa mayoría fueron leves y no se vio la letalidad ni el estrés del sistema de salud que se vivió con la variante Gamma”.

Rafael Radi, biomédico y profesor titular del departamento de Bioquímica de Facultad de Medicina, además de excoordinador del GACH, considera que Uruguay está transitando una etapa de “control epidemiológico”.

“En el horizonte, de mediano plazo, lo esperable es que el virus se integre al conjunto de virus respiratorios que nos van a afectar”, advierte Radi. En la medida que han seguido apareciendo variantes del virus original, aún no ha aparecido el componente de la “estacionalidad” —es decir, no hay una mayor circulación en una determinada época del año, que en los virus respiratorios es el invierno—. Cuando eso suceda, a su juicio, se va a poder hablar de endemia. “Todavía no estamos, pero se está transitando hacia ese lugar”.

Para Medina, hemos transcurrido el tercer año en una “situación endemo-epidémica” y es esperable seguir en ese estado. Esto es “una endemia sobre la cual cada tanto se producen epidemias (olas que cada vez causan menos fallecidos)”, explica. También se podría hablar de una “endemia baja”, en sus palabras, porque en forma continua tenemos casos —pocos, pero sigue habiendo—.

La OMS aún mantiene la emergencia internacional, pero “es probable que se esté planteando en el futuro cercano la finalización de la declaración de pandemia”, anticipa Medina.

“Algunos epidemiólogos consideran que el SARS-CoV-2 podría haber encontrado un nicho ecológico para la supervivencia pasando a constituirse en un virus endémico”, dice por su parte Pujadas. “De hecho, hace más de un año que lo que se identifican son sublinajes de Omicron, pero no nuevas variantes de preocupación virulentas”.

Radi pone el foco en China. Una vez que se resuelva “más claramente” la situación allí, por el volumen de población que implica, se podría “hablar de una situación diferente”. “Diría que estamos en una fase avanzada de la pandemia, y casi que en la puerta de la endemia en los próximos seis a 12 meses. Estamos entrando en una etapa de calma, de cohabitación. No está superada del todo, pero casi. Casi. Ya pasaron tres años. Es bastante tiempo”, concluye.

El invierno en puerta

De vuelta, para anticipar lo que puede llegar a pasar en este cuarto año de pandemia en Uruguay, los especialistas miran al mundo.

Y viendo lo que ha sucedido en algunos países europeos durante este invierno, Medina sostiene que es esperable que cuando empiece el frío en nuestro país haya más internados por gripe que por covid-19. Sin embargo, eso debe complementarse con otra observación que surge de la evidencia: aquellos que ingresen a los hospitales con covid-19 seguirán teniendo más riesgo de muerte que los internados por gripe.

De hecho, de acuerdo con la información que maneja Radi, en Estados Unidos la mortalidad por coronavirus es todavía el doble que la de influenza. Se considera que ese número debería bajar un poco más y tender a un punto más cercano para que el covid-19 se considere endémico.

Medina apunta que las dos olas grandes de covid-19 que tuvo Uruguay fueron en verano, de modo que el comportamiento estacional aún no se consolida. Sin embargo, sí es esperable que en invierno el virus pueda transmitirse más eficientemente por la interacción humana en espacios cerrados.

Vigilancia y vacunación

Cuando el covid-19 pase a formar parte del “portafolio de virus respiratorios”, dice Radi, es probable que justifique la vacunación anual para mayores de 50 y personas inmunodeprimidas. “Y hay que seguir la vigilancia epidemiológica por si aparecen cosas raras”, acota.

Para Pujadas, “es posible que el SARS-CoV-2 pase a comportarse de forma similar a otros virus respiratorios como influenza; y es probable que, de ser así, la prevención a través de vacunas también deba hacerse de manera similar”.

Sobre la vacunación, la especialista destaca que pese a la “exitosa campaña de vacunación” anticovid que hubo en Uruguay, “es importante continuar, sobre todo en los niños en los que no se ha alcanzado las coberturas de los adultos”.

Hace casi un año que se instauró una nueva etapa en la vigilancia de covid-19, que implica priorizar las infecciones respiratorias agudas con resultado confirmado del virus, casos de fallecidos con la enfermedad, y brotes de enfermedad respiratoria aguda. A esto se suma la vigilancia genómica, que se sigue haciendo. “Me parece razonable mantener esta estrategia por ahora”, dice Medina.

Foto: Javier Noceti / Montevideo Portal

En ese sentido, hay que seguir mirando la realidad global, “sobre todo para ver si las nuevas variantes o subvariantes siguen evolucionando para transmitirse más eficientemente”, explica Medina. Y agrega: “Mirar qué tanto escapan a la inmunidad vacunal y/o natural, y mirar qué daño son capaces de generar en los pacientes. El surgimiento y diseminación de nuevas variantes exitosas puede ocurrir en cualquier parte del planeta”.

En cuanto a la vacunación, para el infectólogo sigue sin estar claro si necesitaremos una dosis anual de refuerzo, como sucede con Influenza. Lo que sí es evidente es que “estar correctamente vacunado disminuye significativamente los eventos cardiovasculares y muertes asociadas” al covid-19.

“Ya tenemos estudios que describen un claro aumento del riesgo de eventos cardiovasculares adversos y también el exceso de mortalidad por todas las causas en la fase post aguda de covid-19. O sea, el virus puede no matar a una persona en la etapa aguda de la infección, pero sí hacerlo semanas o meses después por las complicaciones que genera: arritmias cardíacas, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, eventos neurológicos, entre otros”, advierte Medina.

Foto: Dante Fernández / FocoUy

¿Otras pandemias?

Para los especialistas, la pregunta no es si tendremos otra pandemia, sino cuándo ocurrirá.

“En la comunidad científica estamos atentos a la evolución del virus de gripe aviar H5N1 porque tiene el potencial de evolucionar a un virus pandémico en el futuro. Pero no sabemos aún si lo hará. La próxima pandemia podría ser por H5N1 o por otro virus”, dice Medina.

Y agrega: “Por ahora H5N1 es una zoonosis. Se ha adaptado de manera eficiente en las aves silvestres y se está expandiendo a las aves traspatio, y en algunos países a la cadena comercial. Además, ha infectado a varios mamíferos. Se está vigilando muy de cerca por si da un salto zoonótico y comienza a transmitirse eficientemente entre mamíferos, algo que por ahora no se ha demostrado, aunque se sospecha”.

A propósito de la gripe aviar, Radi señala como consecuencia positiva de la pandemia del covid-19 cierta conciencia respecto a la zoonosis y la complejidad de las interfases animales-humanos. “El concepto de que la salud humana, animal y ambiental es una única salud es algo que se empezó a estructurar: que lo que yo hago tiene impactos. Seguramente sea a nivel de élite y generaciones más jóvenes; hablamos de repente de un 5% de la sociedad”, estima.

Para Pujadas, en este aniversario de la llegada del covid es insoslayable que Uruguay sigue siendo “destacado en el mundo” por el manejo de la pandemia, pero también es notorio que sigue habiendo desafíos por las consecuencias que trajo y aún “mucho por hacer”. Por eso enfatiza en la necesidad de aprender las lecciones.

“Las pandemias son fenómenos catastróficos como lamentablemente volvimos a recordar con covid. Pero también nos dejan ese aprendizaje de que, como sociedad, si trabajamos unidos, entre todos podemos enfrentarlas”, dice la epidemióloga, y concluye: “En la situación internacional actual es altamente probable que surjan nuevas pandemias. Debemos estar preparados”.