La "nueva normalidad" y la pandemia trajeron al léxico cotidiano un montón de términos reservados hasta hace pocos meses para los estudiosos de la inmunología. El nuevo coronavirus nos cambió la vida, lo que tornó algunos conocimientos hasta ahora "de nicho" en insumos esenciales para conocer la realidad que estamos viviendo y cómo nos afecta.
En lo que respecta a los test, ha circulado mucha información y sobre todo dudas, ya sea sobre su eficiencia o los usos que se les da. Al ser la principal herramienta que ha tenido el Gobierno para rastrear y controlar los casos, se hace esencial conocer los muchos aspectos que implican cada uno de los tipos de test desarrollados en el país. Además, la inmunidad generada tras contraer la enfermedad -que puede ser decisiva a la hora de frenar la COVID-19- sigue siendo tema de estudio entre investigadores de todo el mundo
En todo lo vinculado al coronavirus, una gran herramienta de difusión fue el sitio Coronabicho.uy, que dirigen el matemático Antonio Montalbán y la ingeniera Natalia Bottaioli.
Su último aporte es un minucioso artículo escrito por el doctor en bioquímica Álvaro Díaz (Facultad de Química de la Udelar) que contó con la colaboración de los investigadores Mariángeles Kovacs, Gustavo Salinas, Caterina Ruffo, Silvina Rossi y Geraldine Rimsky, de la Udelar y el Instituto Pasteur.
Díaz, además, hizo parte de su doctorado sobre la bioquímica de la inmunología. Actualmente integra el área (antes cátedra) de inmunología del departamento de biociencias de la Facultad de Química. Formó parte del equipo Udelar-Pasteur que desarrolló los test de anticuerpos (dirigido por los grados 5 Otto Pritsch y Gualberto González).
En su artículo, Díaz hizo una verdadera "biblia" de los test en Uruguay, con explicaciones detalladas de cada uno y conclusiones que recogemos aquí por cortesía del autor y los responsables del sitio.
Los test PCR y relacionados
El método de diagnóstico más generalizado, y en base a cuyos resultados el SINAE informa todos los días los números de casos en Uruguay, es el diagnóstico por PCR, que detecta la presencia de material genético viral, y comienza por un hisopado, explica el bioquímico.
"La realización de este test lleva aproximadamente 2 horas y requiere de un laboratorio y de personal entrenado. Los datos de casos a nivel nacional se reportan cada 24 horas porque se juntan los hisopados de muchas personas antes de comenzar el procesamiento de las muestras, y porque, además, los resultados obtenidos son examinados por personas con experiencia antes de ser comunicados (y a veces hay que repetir los ensayos para aquellas muestras que dieron resultados que generan dudas). Es posible acortar algunos pasos llevando el proceso entero a hora y media, que es lo que Buquebús y ATGen anunciaron que harían para el control de los pasajeros de la empresa naviera antes del embarque", señala.
El diagnóstico por PCR, ¿detecta a todos los que tienen la infección? "Pues no. Ningún método de diagnóstico es perfecto. En el caso del PCR, una variación importante en la calidad del resultado viene dada por la calidad del hisopado, que depende mucho de quién lo haga. Es por eso que a las personas que tienen síntomas claros de COVID-19 y dan negativo en un primer test de PCR se les suele repetir el test y, habitualmente, dan positivo en una segunda o tercera instancia. Se estima que el test de PCR detecta a un 75% de las personas que están en la primera semana de infección, y que el porcentaje de detección es aún menor en las siguientes semanas. Esto se debe a que en la mayoría de los casos, la cantidad de virus y la cantidad de células infectadas disminuye a medida que pasa el tiempo", narra Díaz.
Alguien que da positivo por PCR, ¿necesariamente puede contagiar la infección? "Generalmente sí, aunque no siempre. El ser positivo por PCR implica que esa persona probablemente puede contagiar y, por lo tanto, debe aislarse. Pero, en honor a la verdad, es posible que haya material genético viral pero no necesariamente virus capaces de infectar. De hecho, en estudios detallados se han visto casos de personas que siguen dando positivo por PCR pasados 15, 30 o incluso más días desde la aparición de los primeros síntomas, pero de cuyos hisopados no es posible aislar virus capaces de infectar células en cultivo. El futbolista uruguayo Martín Cáceres dio positivo en el test de PCR durante casi 60 días, pero esto no significa que pudo contagiar durante todo ese tiempo", explica el especialista.
PCR corresponde a la sigla en inglés para "Reacción en Cadena de la Polimerasa". "Es un método conocido desde 1985, que tiene infinitas aplicaciones, mucho más allá del coronavirus", cuenta Díaz en su artículo. Lo que logra la PCR es copiar muchas veces (conocido como "amplificar") una cierta secuencia de ADN en un pequeño tubo de ensayo. Esta secuencia puede ser, por ejemplo, una que da la "seña de identidad del coronavirus". Esto permite detectar y reconocer al virus aún si se encuentra en muy pequeña cantidad.
Cuando una persona está infectada, las secuencias de ADN viral se encuentran en las células del tejido mucoso de la parte de atrás de la garganta y nariz, que se "levantan" con el hisopado, agrega. "Ahora, el genoma del coronavirus no es de ADN, sino de una molécula relacionada, llamada ARN. Entonces, el diagnóstico por PCR tiene un paso, anterior a la amplificación, en el cual el ARN viral es ‘copiado' a las secuencias correspondientes de ADN. Antes aún de este paso, hay otro en el que se purifica el ARN viral a partir de la mezcla de moléculas que se obtiene en el hisopado", apunta.
El método LAMP
El nombre "LAMP" corresponde a la sigla en inglés para "amplificación isotérmica mediada por bucle". Díaz explica que es algo parecido a la PCR, pero que funciona a una única temperatura. Esto permite sustituir el sofisticado aparato de PCR por un baño de agua con un termostato que lo mantiene a 65 grados, lo que permite que funcione en un laboratorio "mínimo", que se puede montar en casi cualquier lugar en donde haya energía eléctrica y poco más. Tiene la ventaja de insumir lo mismo menos tiempo y de costar mucho menos. Es difícil que en ambos tipos de test, además, se registren falsos positivos, informa.
Además, sus tiempos son similares o incluso menores a los de la PCR, y sus costos también son menores. En Uruguay se está trabajando en el desarrollo de tests de LAMP en el Instituto Pasteur y UdelaR así como en el Instituto Clemente Estable (IIBCE).
"Tanto los tests de PCR como los de LAMP se pueden aplicar a hisopados pero también se pueden aplicar a muestras de saliva, ya que en las personas infectadas también hay material genético viral en la saliva. La saliva tiene la gran ventaja de ser una muestra muy fácil de obtener: en comparación con el hisopado, se necesita muy poco entrenamiento y pocas medidas de seguridad para tomar una muestra de saliva". La desventaja es que la carga de material viral en la saliva es menor que en el hisopado, o sea que "midiendo en saliva es más probable que se ‘escapen' de la detección personas infectadas que tienen niveles bajos del virus y, por lo tanto, menor capacidad de contagio".
Test serológicos
Los test que detectan material viral suelen dar negativo pasadas dos semanas o más de infección. Ahora, ¿es posible saber si una persona estuvo infectada semanas o incluso meses atrás? "Sí, y para esto son útiles los test serológicos, también llamados test de anticuerpos", responde Díaz en su artículo.
"En nuestra sangre tenemos anticuerpos contra diferentes agentes patógenos con los que hemos tenido experiencia, ya sea porque nos infectamos con ellos o porque nos vacunamos contra ellos. Frente a una infección, el sistema inmunológico tarda un poco en generar anticuerpos: en el caso del coronavirus SARS-CoV-2, recién durante la segunda semana (tomando como referencia la aparición de los primeros síntomas, cuando los hay) se detectan anticuerpos", informa el bioquímico, aunque los niveles máximos de anticuerpos específicos se alcanzan en la tercera o cuarta semana.
Reusmiendo, los test de anticuerpos son poco útiles para detectar a personas infectadas en el período en que son contagiosas.
Díaz cuenta que en el caso del anterior brote en Rivera, los test que se hacían del lado brasilero, en Santana do Livramento, eran justamente test de anticuerpos, que son bastante más baratos que los tests de PCR usados en Uruguay. El tema es que no son tan útiles para controlar una epidemia, "y es por eso que los test de PCR uruguayos terminaron siendo usados a ambos lados de la frontera".
Como los anticuerpos contra el virus se mantienen durante meses luego de la infección (y probablemente durante algunos años), prosigue, el medir anticuerpos es muy bueno para saber qué personas estuvieron infectadas.
Este tipo de test es útil "para saber, con una aproximación razonable, qué proporción de una población (país, ciudad, barrio, lugar de trabajo, centro de salud) ya pasó por la infección y, por lo tanto, para mejorar la precisión de las predicciones epidemiológicas". Una explicación detallada del funcionamiento de estos test se puede ver en la versión completa del artículo, que detalla entre la técnicas ELISA y otras que no precisan de laboratorio (se usa una gota de sangre) y son inmediatas pero suelen tener menor sensibilidad que las técnicas ELISA.
Test de anticuerpos en Uruguay
El kit de ELISA para la detección de anticuerpos contra el coronavirus desarrollado en Uruguay "fue producto de una colaboración entre la UdelaR, el Instituto Pasteur, y la empresa ATGen, con el apoyo económico de la ANII". En la etapa inicial del desarrollo, en la Udelar y el Instituto Pasteur trabajaron unos 50 investigadores que usualmente no investigan sobre coronavirus, y se juntaron a raíz del contexto de la emergencia, cuenta el bioquímico.
En la evaluación que hizo el grupo que lo desarrolló, el kit uruguayo "tuvo una performance ligeramente mejor que un kit comercial desarrollado en Alemania y aprobado por la agencia reguladora de medicamentos y alimentos de Estados Unidos (FDA)". El kit está disponible para uso gubernamental; además, la empresa está ofreciendo el servicio de diagnóstico (pago) a particulares que tengan interés, cuenta en el reporte.
Si alguien se hace un test de anticuerpos y da positivo, ¿qué quiere decir? ¿Que tiene que aislarse para evitar contagiar a otras personas o, por el contrario, que puede prescindir del tapabocas y de la distancia social porque es inmune? "Empezando por la primera pregunta, la presencia de anticuerpos puede indicar tanto que la persona está cursando la infección como que ya la cursó. Por lo tanto, si da positivo en un test de anticuerpos, podría estar en el período contagioso o (más probablemente) podría ya no estar en dicho período. Para descartar la posibilidad de ser contagiosa, la persona podría hacerse un test de PCR y, en caso de dar negativo, concluir que, con alta probabilidad, ya pasó por la infección y, por lo tanto, no es contagiosa", señala el especialista. Entonces, si alguien tiene anticuerpos y da negativo por PCR, ¿está inmunizado, o sea, está protegido contra una re-infección con COVID-19? "La respuesta corta a esta pregunta es que no: no es seguro que esté protegido", nos desilusiona Díaz, haciendo honor a la verdad.
¿Por qué? "Por un lado, alguien podría tener anticuerpos que son detectados por el test, pero que se pegan a partes incorrectas del virus, es decir, a partes que no limitan el funcionamiento del virus", explica.
Pero además, "aún no se sabe qué cantidad de anticuerpos medidos de esta forma hay que tener para evitar una re-infección".
Más allá de este razonamiento, Díaz señala que "es bastante probable que las personas que tienen niveles medibles de anticuerpos en sangre estén efectivamente protegidas contra una re-infección (siempre que el virus no cambie en forma importante por mutación, cosa que aún no ha ocurrido)". No obstante ello, "lo recomendado al día de hoy es mantener el uso del tapabocas, la distancia social, y el lavado de manos asiduo, aunque uno sepa que tiene anticuerpos contra el virus".
¿Protegidos para siempre?
La pregunta se amplía. Si tomamos como cierto que tener anticuerpos medibles en sangre indica inmunidad, esa inmunidad basada en los anticuerpos ¿durará por toda la vida? "Probablemente no", vuelve a desilusionarnos el bioquímico. "Los niveles de anticuerpos contra el coronavirus van cayendo a lo largo de algunos meses o años luego de la infección. Además, existe la posibilidad de que el virus mute lo suficiente como para que esos anticuerpos ya no protejan tan bien", detalla.
No siempre se da que una persona pase por la infección de COVID-19 y genere anticuerpos detectados por ELISA o ensayos similares. No todos generan niveles detectables de anticuerpos en sangre. "Esto parece ser más común entre quienes cursaron la infección sin tener síntomas, o teniendo solo síntomas leves", apunta.
Y quienes no desarrollan buenos niveles de anticuerpos en sangre, ¿pueden volver a infectarse? ¿Y qué hay de quienes en un momento tuvieron niveles altos de anticuerpos pero, pasados algunos años, los perdieron? Hasta ahora "no ha sido posible aún obtener respuestas a estas preguntas", pero los anticuerpos medibles en la sangre "no son para nada el único mecanismo de inmunidad". "También existen anticuerpos en las secreciones de las superficies mucosas del cuerpo, que son más difíciles de medir que los anticuerpos en sangre, pero no por ello menos importantes para combatir infecciones respiratorias como esta", nos ilusiona esta vez Díaz.
Están también los mecanismos de eliminación de células infectadas por el virus que no dependen de los anticuerpos, y las células "de memoria", capaces de empezar nuevamente la producción de anticuerpos contra el virus (o de iniciar otros mecanismos inmunes) cuando éste vuelve a infectar, prosigue.
Con estos parámetros en cuenta "es probable que una alta proporción de las personas que pasaron por la infección y no desarrollaron buenos niveles de anticuerpos detectables en sangre, o los desarrollaron pero luego los perdieron, en caso de reinfectarse cursarán infecciones leves, y tendrán poca capacidad de contagiar a otros", nos sigue ilusionando.
Para tener respuestas más claras hay que medir los niveles de anticuerpos en sangre en personas que pasaron por la infección en varios puntos a lo largo del tiempo y hacer seguimiento sobre las reinfecciones. "Por ahora, sólo podemos especular y decir que es probable que la gran mayoría de las personas que pasaron por una infección de SARS-CoV-2 estén protegidas, durante un año al menos, de re-infectarse en forma severa y, durante algunos meses al menos, de re-infectarse en general", concluye.